BOYUNDA LENFADENOPATİ

Çocukluk Çağında Lenfadenopatilere Yaklaşım

Giriş

Lenfadenopati, lenf bezi boyutu ve yapısının bozulduğu tüm lenf bezi hastalıklarına verilen ortak addır. Herzog  tarafından yapılan çalışmada 0-6 ay arası sağlıklı çocuklarda lenfadenopati sıklığı %38 olarak bulunmuştur. Büyük çoğunluktaki hasta grubunda lenf bezi büyümesi genelde benign sebeplerle olur.

Genel Bilgiler

Lenf bezleri, lenfatik kanallar boyunca belirli bölgelerde dizili olarak bulunan, lenfositlerden ve antijen sunucuhücrelerden zengin, fibröz bir kapsülle çevrili organlardır. Vücudumuzda genelde 0,5-1 cm boyutlarında, periferde ve iç organlarda yerleşimli yaklaşık 600 adet lenf bezi mevcuttur ve tüm vücut ağırlığının %3’ünü oluştururlar. Yenidoğan döneminde genellikle nadir olarak palpe edilebilen lenf bezleri  zamanla antijenlerle tanışma sonucu gelişmeye başlar. Erken çocukluk döneminde hızlı gelişim gösteren lenf sistemi  8-12 yaş arası maksimum kitlesine ulaşır, adölesan dönemden sonra ise küçülmeye başlar.

Lenfatik damarlar vene benzer yapıda ve kapakçıklıdır. İnterstisyel alandaki kapiller yataktan, önce ince kanallarasonra lenf bezine, oradan efferent toplayıcı damarlara ve venöz sisteme bağlanan büyük kanallara dökülür. Vücudunsağ üst bölümün lenf drenajı sağ lenfatik kanal yoluyla sağ subklavian vene, vücudun sol tarafının lenf drenajı ise torasik duktus aracılığı ile sol subklavian vene olur. Her dokuda kan damarları ile birlikte lenfatik sistem elemanları bulunur ancak istisna olarak beyin ve plasentada yoktur. Bu durum her iki organı da infeksiyonlara açık duruma getirmektedir.

Bir lenf bezi çeşitli patolojik sebeplerle büyüyebilir;

Yaş grubuna göre değerlendirme

n Erişkinlerde;  Benign tiroid hastalıkları hariç boyun kitlelerinin %60-80’i neoplastik kökenli

n Pediatrik ve genç erişkin grupta; Boyun kitlelerinin %85’i

- İnfeksiyöz nedenler

- Konjenital kökenli kistler

-Malformasyonlar

Lenfadenopati nedenleri

CHICAGO

C: Kanser (HL, NHL, AL, KL,WM, MM, Mastositoz) solid: meme, AC, RCC, prostat

H: Hypersensitivity (SH, İlaç aşılama, DPH, CBM, silikon vs)

I : Infection (viral, bakteriyel, klamidyal, protozoon, fungal, riketsiya, helmint)

C: Collagen vasc disease (RA, SLE, Dermato, MKDH, SS)

A: Atypical LPD (CD, AILD, angiosentrik İPH, LG, WG)

G: Granulomatous (Tb, histop, mikobakteriyel inf, kriptokok, silikozis, berilyozis, kedi tırmığı)

O: Other (inflamatuvar psödo tümör, Kikuchi, SH, RD)

Servikal LAP

n Viral enfeksiyonlar:                                        n Aşılar:       

Viral ÜSYE                                                                     DBT

Herpetik enfeksiyon                                                Su çiçeği

İnfeksiyöz mononükleoz                                       Kızamık

CMV enf                                                                        Tifoid fever aşısı

Koksakivirüs                                                            n Kawasaki hastalığı

n Bakteriyel enfeksiyonlar:                             n Sarkoidoz

Streptokok enf                                                       n Akut Lösemi

Stafilokok enf                                                         n NHL,HL

H. İnfluenza                                                             n Nöroblastoma

Difteri                                                                        n Rabdomyosarkom

Tbc/atipik mycobakteri                                     n Histiyositozis

Bruselloz                                                                 n Nazofarinks Ca

Toksoplazmozis                                                    n Tiroid Ca

Kedi tırmığı hastalığı

Candida enf

Histoplazmozis

Aktinomikoz

Servikal LAP

Lenfadenopatilere Yaklaşım

Lenfadenopati etiyolojisini aydınlatmada en önemli ipucu anamnezdir.

Öyküde

- lenfadenopatinin süresi

-eşlik eden bulgu ve belirtiler (ateş, eklem/kemik ağrısı, döküntü, tartı  kaybı, gece terlemesi, kaşıntı, nefes darlığı),

-son bir ay içinde geçirilen infeksiyonlar,

-seyahat öyküsü,

- hayvan teması,

- ailedeki kalıtsal hastalıklar,

-tüberküloz

- Kolay morarma, burun kanaması?

-Diş problemi

-Çiğ süt ve süt ürünleri kullanımı?

-aşı uygulamaları mutlaka sorgulanmalıdır.               

- İlaç kullanımı da lenfadenopatiye sebep olabilir . Genellikle ilacın kullanımının durdurulması lenfadenopatinin gerilemesi için yeterlidir . Allopurinol, Altın, Pirimetamin, Atenolol, Hidralazin, Kinidin, Kaptopril, Penisilin, Sulfonamidler, Karbamazepin, Fenitoin, Sulindak, Primidon

Muayenede ancak yüzeysel lenf bezleri muayene edilebilir: Baş-boyun bölgesi, aksiler, inguinal, supraklaviküler,popliteal ve epitroklear bölge. Lenfadenopati değerlendirilirken sadece lenf bezleri muayene edilmemelidir. Tam sistemik muayene yapılmalı, lenf bezinin büyümesine yol açacak diğer sebepler açısından ipuçları araştırılmalıdır.Lenf bezinin drene ettiği bölgeler de dikkatli incelenmelidir, örneğin; saçlı deride bir enfeksiyon olması oksipital bölgede lenfadenopatiye yol açabilir ya da ayakta tırnak batması sonrası gelişen bir enfeksiyon inguinal lenfadenopatiye neden olabilir. Karaciğer ve dalak muayenesi ve ilgili lenf bezlerinin muayenesi unutulmamalıdır.Eğer sadece bir lenf ve drenaj bölgesini ilgilendiren büyüme mevcutsa; örneğin ön servikal bölgede 3 adet lenfadenopati, bu durum lokalize lenfadenopati olarak adlandırılır. Komşu olmayan iki veya daha fazla lenf düğümü bölgesinde büyüme ise generalize lenfadenopati kabul edilir. Örneğin; ön servikal bölgede 2 adet lenfadenopatiye sol aksillada da bir adet lenfadenopatinin eşlik etmesi gibi. Generalize lenfadenopati genellikle sistemik hastalık belirtisidir .

Lenfadenopati varlığında ayırıcı yapabilmek için aşağıdaki sorular yanıtlanmalıdır:

1. Hastanın Yaşı

Hem lenf bezi büyüklüklerinin değerlendirilmesi, hem de palpe edilen kitlenin ayırıcı tanısı açısından hastanın yaşıkritik önem taşır. Erken çocukluk döneminde, genellikle 3-5 yaş arası, sürekli olarak ele gelen mobil ve küçük servikal, aksiller ve inguinal lenf bezlerine çok sık rastlanır. Bu yaş grubu dışındaki patolojilerde daha dikkatli olmak gerekir. Doğumla ya da çok erken yaşta başlayan lezyonlarda lenfadenopatiden çok doğumsal anomaliler düşünülmelidir. On beş günlükken boyunda şişlik nedeniyle getirilen bir bebekte maliniteden önce ayrıntılı bir doğum öyküsü aldıktan sonra, doğum travmasına bağlı sternokleidomastoid kasta hematom düşünülmesi daha doğrudur . Öksüz ve ark.’nın yaptığı çalışmada periferik lenfadenopati olgularında, yaş büyüdükçe malignite riskinin arttığı rapor edilmiştir. 0-2 yaş grubunda malignite oranı %10 iken, 12 yaş üzeri grupta bu oran %44 olarak bulunmuştur.

2. Lenf Bezlerinin Büyüklükleri

Genel kural olarak aksiller ve servikal bölgede 1 cm’nin, inguinal bölgede 1,5 cm’nin, epitroklear bölgede 0,5 cm’nin üzeri ve supraklaviküler ve popliteal bölgedeki tüm lenf bezleri patolojik boyutta kabul edilir. Lenf bezi boyutu değerlendirilirken hastanın yaşı göz önünde  bulundurulmalıdır, genellikle yenidoğan döneminde lenf bezi palpe edilemediği için yukarıda tanımlanan boyutlardan daha küçük lenf bezleri patolojik olabilir. Lenf bezinin boyutu arttıkça malignite olasılığı artar, 3 cm’den büyük lenf bezleri malinite açısından daha riskli olarak değerlendirilir.

3. Lenf Bezlerinin Yerleşim Yerleri

Supraklaviküler fossadaki lenf bezi patolojilerinde malignite olasılığı fazla iken, aksiller, inguinal ve servikal bölgede bu olasılık daha düşüktür. Lenf bezi bölgesinin belirlenmesi, drene edilen organların kontrol edilmesi açısından da önemlidir.

4. Lenf Bezlerinin Yapısı

Palpasyonla hassasiyet, özellikle de ağrı, ödem, fluktuasyon ve indürasyon varsa genellikle enfeksiyona bağlı lenfadenopati düşünülmelidir. Nadiren tümör kanaması ya da aşırı hızlı büyüyen tümörlerde kapsül gerilmesine bağlı olarak ağrı olabilir. Enfeksiyon ve malignitenin aynı anda bulunabileceği unutulmamalıdır (örnek; Hodgkin lenfoma ve tüberküloz birlikteliği). Yumuşak, kolaylıkla sıkıştırılabilir, hareketli lenf bezleri genelde benign kökenlidir. Sert lenf bezleri kansere bağlı fibroz durumunda ya da daha önceki inflamasyon fibroza sebep olduysa görülür. Lenfomalarda lenf bezleri genelde lastik kıvamındadır. İnvazif kanserlerde ya da granülomatoz inflamasyon varlığında çevre dokulara yapışıklık olabilir. Lenfadenopati olarak palpe edilen kitle pulsasyon veriyorsa vasküler yapısı olan başka lezyonlar düşünülmelidir.

5. Generalize ya da Lokalize Lenfadenopati Varlığı

Lokalize lenf bezi büyümesi çocukluk çağında en sık görülen şekildir. Sıklık sırası olarak servikal, aksiler ve daha sonra inguinal bölgede görülür. Lenf bezinin ya da drene ettiği bölgenin hastalıklarından kaynaklanır. Generalizelenfadenopati sistemik hastalığa işaret eder.

6. Süre

Doğumdan beri var olan ya da yılla tarif edilen yakınma süreleri daha çok doğumsal lezyonlarda görülür. Günletanımlanan kitlelerde infeksiyon olasılığı fazla iken, ayla ifade edilen kitleler malignite olabilir . Ancak ailenin bulguları geç fark etmiş olması ihtimali unutulmamalıdır.  4-6 hafta içinde küçülmeyen ya da 8-10 hafta içinde yaşa göre normal boyutlara dönmeyen lenf bezi büyümeleri daha çok malignite düşündürür. Çok uzun süredir varolankitlelerde maligniteden uzaklaşılmakla beraber, bu durumun istisnası Hodgkin lenfomadır. Hodgkin lenfoma hastalarında tanı konulmadan önce 6-12 ay süren öykü oldukça sık görülür.

7. Eşlik Eden Bulgu ve Belirtiler

Ateş, kilo kaybı, halsizlik ve kaşıntı sistemik hastalıklar ve tümörlerde gözlenebilir. Üst solunum yolu infeksiyonubelirtilerine eşlik eden lokalize lenfadenopatilerde reaktif hiperplazi olasılığı daha yüksektir. Peteşi/purpura varlığındaayrıcı tanıda akla ilk olarak lösemi gelmelidir. Uzun süreli öksürük, hemoptizi varlığı tüberküloza eşlik edebilir. Eklembulguları, ateşle birlikte ortaya çıkan döküntü, jüvenil romatoid artrit bulgusu olabilir. Splenomegali varlığında, malignite ayırıcı tanıda yer almakla birlikte Ebstein-Barr  infeksiyonu unutulmamalıdır .

 Lenf bezi bölgesinde şişlik ya da kitle ile başvuran bir hastada diğer emin olunması  gereken durum, bu yakınmayasebep olan dokunun lenf bezi olup olmadığıdır. Konjenital ya da edinsel olarak ortaya çıkan birçok diğer organ patolojileri lenfadenopatiyi taklit edebilir.

Çoğu hastada öykü ve muayene ile tanı konulabilir ve ek tetkik gerekmez. Olguların büyük bir çoğunluğu servikallenfadenopati nedeniyle başvurur ve genellikle atta yatan neden viral üst solunum yolu infeksiyonlarıdır . Eğerşüpheli bir durum mevcutsa ilk olarak; kan sayımı, periferik yayma, sedimentasyon, LDH, ürik asit, PPD ve akciğer grafisi istenilmelidir .  Akciğer grafisi hem eşlik eden hiler ya da mediastinal lenfadenopatiyi tespit eder, hem debiyopsi planlanıyorsa anesteziye engel olacak bası yapan kitle/ lenfadenopati varlığını gösterir. Lenfadenopatiyle başvuran hastalarda uygulanan diğer bir noninvazif görüntüleme yöntemi ise ultrasonografidir. Ultrason her hastada yapılması gereken bir test değildir.  Malign sebepli lenfadenopatinin ayrıştırılması için ipucu verebilir ancak esas yardımı gözlenen kitlenin lenfadenopati ya da diğer organ patolojileriyle (hemanjiom, kistik higroma gibi)yapılamadığı durumlarda sağlamaktadır. Ultrason sonuçlarında çoğu zaman sadece lenf bezlerinin boyutları bildirilmektedir. Ultrasonla boyut ölçümü, palpasyona ek olarak bir ipucu vermeyeceğinden lenf bezinin şekli, sınırları, ekojenitesi, ekojenik hilus yapısı, kalsifikasyon ve nekroz varlığı, vasküler yapı ve direnç radyoloji uzmanı tarafından raporlanmalıdır. Ancak tüm bu parametreler malign yapıdaki lenf bezini, benign sebepli lenfadenopatiden ayırt etmede tek başına yeterli değildir, daha çok bir yol gösterici olarak düşünülmelidir.

LAP laboratuvar

n Tam kan, periferik yayma:  Anemi, trombositopeni, blast: Kemik iliği

            Atipik lenfomonositoz: Viral çalışmalar

n Sedimantasyon hızı/CRP: Tüberküloz, maliğnite ve kollajen doku hst da çok yüksek

n Kültürler: Boğaz kültürü

n Akciğer grafisi:     LAP: PPD, ARB+Kültür, Kemik iliği, Biyopsi

        Mediastinal kitle: Timus?, kemik iliği, Biyopsi

n Kan kimyası:    KCFT yükselme: IMN, Hepatit

                                  Ürik asit, LDH artışı: Malignite

n USG: Lenfadenopati, Batın

n PPD

n Viral Çalışmalar:  CMV, EBV, toksoplazma, rubella, hepatit, HIV

TEDAVİ

Tedavi altta yatan özgül hastalığa yönelik olmalıdır.

Lokalize servikal lenfadenopati varlığında eşlik eden başka şüpheli bulgu yoksa (hepatosplenomegali, ekimoz, peteşi, purpura, kilo kaybı, ateş, nefes darlığı, ortopne, gece terlemeleri, halsizlik, merkezi sinir sistemi patolojileri, diğerpatolojik muayene bulguları) ve progresif bir büyüme söz konusu değilse hasta 3-4 hafta boyunca izlenebilir. Bakteriyel adenit düşünülüyorsa, gram pozitif mikroorganizmalara karşı etkinliği olan ampirik antibiyotik tedavisi uygulanır . Ampirik tedaviye yanıt yoksa ve infeksiyon şüphesi devam ediyorsa hasta mutlaka tüberküloz lenfadenit yönünden değerlendirilmelidir. Ülkemizde hala tularemi epidemileri görüldüğünden, β-laktam antibiyotiklere yanıt vermeyen infeksiyöz lenfadenopatilerde tularemi aglütinasyon testleri istenmelidir.

Doku Örneklemesi

Klinik bulgular ve laboratuvar testleri ile tanı konulamadığı, lenfadenopatinin gerilemediği, batında ve mediastendelenfadenopati ya da kitle varlığında ve malinite şüphesinin olduğu durumlarda hastayı doku örneklemesi için yönlendirmek gerekir. Aşağıdaki şekilde acil ve gözlem sonrası biyopsiyapılması gereken durumlar özetlenmiştir (Tablo VI).

Biyopsi; ince iğne biyopsisi, trucut biyopsi ya da açık biyopsi yöntemlerinden biriyle alınabilir. -İnce iğne biyopsisi malign hücreleri gösterebilmekle beraber, lenfomalarda alt tiplerin belirlenmesi için yeterli değildir. Ayrıca merkezde sitolojiden tanıya gidebilecek patolog olmayabilir. Çocukluk çağında yalancı negatiflik olasılığı ve lenfoma varlığında tipleme için yeterli dokuyu sağlayamaması  nedeniyle ince iğne biyopsisi günümüzde ilk seçenek olarak tercih edilmemektedir (33,34).

-Özellikle tomografi ya da ultrason eşliğinde yapılan tru-cut biyopsilerin sıklığı gittikçe artmaktadır (35). Mediastinal kitle ya da bası bulgusu olan ve bu nedenle genel anestezi alamayan hastalarda oldukça kullanışlı alternatif bir yöntemdir.

-Açık biyopsiler; özellikle trucut biyopsiyle yeterli dokunun alınamayacağı ya da cerrahinin tedavi yönünden avantaj sağlayacağı durumlarda tercih edilir. Açık biyopsilerde doku iyileşmesi iğne biyopsilerine göre daha geç olacağı için, olası kanser durumunda kemoterapiye daha geç başlanmasına sebep olabilir. Tüberküloz gibi granülomatoz lenfadenit şüphesi olan olgularda iğne biyopsisi yerine kapsülüyle birlikte eksizyonel biyopsi tercih edilmesi, cerrahi sonrası fistül oluşumu riskini azaltır (36,37).

Hematolojik maliniteler ve depo hastalıklarının ayırıcı tanıda ön planda düşünüldüğü olgularda lenf bezi biyopsisi yerine öncelikle kemik iliği aspirasyonu yapılması daha doğrudur. Lösemilere bağlı lenfadenopatilerde ve lenfomaların kemik iliği metastazında tanı koydurucudur (11). Brusella ve benzeri infeksiyon şüphesi durumunda kemik iliği kültürü de alınabilir. Öncesinde özel bir hazırlık gerekmediğinden hızla yapılabilir. Doku örneğine göre daha kısa sürede sonuçları görülebildiğinden hastaya zaman kazandırır. Tanı koyulabilen olgularda gereksiz anestezi ve vakit kaybını engeller, tanı koyulamayan olgularda kısa sürede uygun yöntemle biyopsi planlanmalıdır.Günümüzde kemik iliği aspirasyonları sadece morfolojik olarak değil, ek akım sitometrik, moleküler genetik vesitogenetik yöntemlerle değerlendirilmektedir .  

Facebook Twitter Google+ LinkedIn Pinterest Addthis